martes, 10 de mayo de 2011

Definicion SGSSS, EPS, IPS, SOAT, ECAT, Regimen para Contribuyentes, Regimen Subsidiado, Sistema de Referencia y Contra Refrencia, Responsabildad Leg

SGSSS: El Sistema General de Seguridad Social en Salud está concebido bajo la filosofía de que las fuerzas del mercado imperfecto de la salud, si se regulan por el estado, pueden alcanzar un óptimo beneficio social. Dicho Sistema busca asegurar la coherencia y eficiencia en la asignación de los recursos y la eficacia en la prestación de servicios, bajo los principios de universalidad, libertad de elección, solidaridad, eficiencia y equidad. No obstante, el aseguramiento y la estabilidad financiera del Sistema están supeditadas, en buena parte, al comportamiento las variables macroeconómicas que en últimas determinan la generación de empleos formales y la disponibilidad de recursos para ampliar coberturas.

POS: El Plan Obligatorio de Salud, en sus siglas (POS), es el conjunto de servicios de atención en salud en Colombia, a los que tiene derecho un usuario, cuya finalidad es la protección de la salud, la prevención y curación de enfermedades, el suministro de medicamentos para el afiliado y su grupo familiar y está complementado con el reconocimiento de prestaciones económicas en caso de incapacidad por enfermedad general y licencia de maternidad.

Cobertura

  • Programas de prevención de enfermedades.
  • Atención de Urgencias de cualquier orden, es decir, necesidades que requieren atención inmediata.
  • Consulta médica general y especializada en cualquiera de las áreas de la medicina.
  • Consulta y tratamientos odontológicos (excluyendo ortodoncia, periodoncia y prótesis dental).
  • Exámenes de laboratorio y Rayos X.
  • Hospitalización y cirugía y procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos descritos en el Anexo 2 del Acuerdo 008 de la CRES en todos los casos en que se requiera.
  • Consulta médica en psicología, optometría y terapias.
  • Medicamentos esenciales en su denominación genérica.
  • Atención integral durante la maternidad, el parto y al recién nacido.
  • Atención con tratamientos de alto costo para enfermedades catastróficas que son aquellas que representan una alta complejidad técnica en su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo efectividad en su tratamiento. Se incluyen las siguientes:

EPS: Simplemente significa Entidad Promotora de Salud y es la encargada de promover la afiliación al sistema de seguridad social. Aquí no hay servicio médico, solo administrativo y comercial.
Como es conocido por la mayoría, pertenecer a una EPS se logra a través del departamento de gestión humana de la empresa en la que trabaje o para los independientes, por medio de la visita directa a las diferentes entidades que prestan este servicio en la ciudad o el lugar donde viva.
Sin embargo, en el momento de la afiliación, hay un detalle que algunos aún desconocen y otros que lo olvidan. "Cuando se hace la afiliación, la persona tiene derecho a urgencias durante las cuatro primeras semanas, es decir, el primer mes. A partir del segundo mes, ya tiene derecho a pedir las citas médicas", señaló Piedad Correa Giraldo, directora comercial regional noroccidental de Coomeva.
Otro aspecto importante que debe considerarse a la hora de la afiliación es el ingreso de los beneficiarios a la EPS.
Según Correa, la afiliación de las familias es automático. "El formulario le exige llenar todos los requisitos para que la familia quede afiliada. El sistema contempla como grupo familiar a todos los hijos del cotizante y su cónyuge. A su vez, el sistema permite que si yo tengo hijos de otra relación y tengo un nuevo matrimonio con hijos, a todos los puedo afiliar".

Las EPS actúan en los dos regímenes de afiliación en el Sistema General de Seguridad Sicial en Salud : el régimen contributivo y el régimen subsidiado. Algunas EPS tienen autorización para actuar en los dos regímenes citados..

  • El régimen contributivo en el país fue creado por medio de la Ley 100 de 1993 del Congreso de Colombia, como: un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias al sistema general de seguridad social en salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización, individual y familiar, o un aporte económico previo financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y su empleador.2 En el sistema de salud colombiano (ver sistema de salud en Colombia), las personas con capacidad de pago deben estar afiliadas a una EPS y pagar periódicamente por el servicio de salud que estas presten. Las personas son atendidas por personal médico en instituciones prestadores de salud (IPS), que son los centros asistenciales, y estos hacen los cobros de sus servicios brindados a las EPS.
  • El régimen subsidiado es aquel en que se encuentran las personas sin capacidad de cotizar al Sistema por lo cual el Estado les proporciona los medios para su afiliación mediante los subsidios a la demanda.

IPS: Las Instituciones prestadoras de salud (IPS) son los hospitales, clínicas, laboratorios, consultorios, etc. que prestan el servicio de salud. Pueden ser públicas o privadas. Para efectos de clasificación en niveles de complejidad y de atención se caracterizan según el tipo de servicios que habiliten y acreditan, es decir su capacidad instalada, tecnología y personal y según los procedimientos e intervenciones que están en capacidad de realizar. Según estudio del Ministerio de la Protección Social, de las IPS reportantes, el 84,3% corresponden al primer nivel de atención, el 13,4% al segundo nivel y el 2,3% al tercer nivel de atención según sus caracteristicas

SOAT: Póliza de seguro obligatorio Seguro obligatorio de accidentes de tránsito. Es un Seguro obligatorio para todos los vehículos automotores que transiten por el territorio colombiano, que ampara los daños corporales que se causen a las personas en accidentes de tránsito ya sean peatones, pasajeros o conductores.

¿A Quién se Considera Víctima de un Accidente De Tránsito?

A la persona que como consecuencia directa de un accidente de tránsito resulta con lesiones corporales.

¿Qué es un Accidente de Tránsito?

Es un hecho ocasionado por un vehículo automotor en tránsito en una vía pública o privada con acceso al público y que causa un daño físico a una persona.

¿Quiénes Están Obligados a Prestar Atención Médica a las Víctimas?

Todos los hospitales y clínicas tanto públicas como privadas.

Están obligados a prestarle atención médica en forma integral desde la atención inicial de urgencias hasta su rehabilitación final, así:

Atención de urgencias.

Hospitalización.

Suministro de material médico, quirúrgico, osteosíntesis, ortésis y prótesis.

Suministro de medicamentos.

Tratamiento y procedimientos quirúrgicos.

Servicios de diagnóstico.

Rehabilitación.

ECAT actúa como reaseguro para casos de alta frecuencia que se declaran catastróficos. Puesto que los excedentes del ECAT tradicionalmente se destinan a los hospitales públicos, pudiera extenderse la cobertura en estas patologías a toda la población vinculada reconociendo estas atenciones de alto costo contingentes a las IPS, con un deducible razonable. Su costo anual agregado es muy similar al de los excedentes del ECAT por lo que la viabilidad financiera estaría asegurada.

Subcuenta ECAT: Esta subcuenta subsana el costo de las atenciones de las víctimas de accidentes de tránsito a través del SOAT y las víctimas de eventos catastróficos y terroristas. El SOAT cubre, la atención integral de hospitalización, suministro de medicamentos, pago de procedimientos, servicios diagnósticos y rehabilitación que requiere el paciente hasta completar un monto de 800 salarios mínimos legales vigentes, si la atención del paciente sobrepasa éste monto el sobrecosto estará a cargo de la EPS a la cual se encuentre afiliado el usuario. El médico tratante en el servicio

Regímenes del Sistema: Existen dos formas de afiliación al sistema, mediante el régimen contributivo y el subsidiado.

Régimen contributivo: El régimen contributivo es el sistema de salud mediante el cual todas las personas vinculadas a través de contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de pago, hacen un aporte mensual (cotización) al sistema de salud pagando directamente a las EPS lo correspondiente según la ley para que a su vez éstas contraten los servicios de salud con las IPS o los presten directamente a todas y cada una de las personas afiliadas y sus beneficiarios. Según la ley 100 de 1993 todos los empleados, trabajadores independientes (con ingresos totales mensuales a un salario mínimo) y los pensionados, deben estar afiliados al Régimen Contributivo. La responsabilidad de la afiliación del empleado es del empleador y del pensionado es del Fondo de Pensiones.

El aporte a salud debe ser el 12,5% del salario base de cotización, porcentaje que asume en su totalidad los trabajadores independientes, y en caso de los empleados éste asume el 4% y el empleador el 8,5%.

El empleado, escoge la EPS que prefiere y se lo comunica al empleador junto con los datos de su familia. El pensionado, como viene de ser empleado, seguramente se encontrará ya afiliado a una EPS, tal y como debe hacerlo todo empleado; al pasar de empleado a pensionado su afiliación no se verá afectada. En ese caso lo que se hace es informar al Fondo de Pensiones cuál es la EPS a la que éste deberá entregar su cotización, que podrá ser la misma a la que venía afiliado o bien en caso de que haya decidido cambiarse. Si por alguna eventualidad al momento de empezar a recibir la pensión no se encuentra afiliado a una EPS, para afiliarse (no importa cuál fue el motivo de su pensión), escoge la EPS que prefiera y se lo comunica al Fondo de Pensiones al que se encuentre afiliado junto con los datos de su familia así el Fondo lo afilia y el pensionado y su familia adquieren el derecho a recibir los beneficios del Plan Obligatorio de Salud (POS) y el respectivo carné. Los Fondos de Pensiones están obligados a afiliar a los pensionados y a sus familias y son responsables de pagar el valor de la cotización mensual a las EPS que los pensionados escojan.

Al afiliarse al régimen contributivo el afiliado (cotizante) y sus beneficiarios tienen derecho a recibir:

· Los beneficios del POS

· Un subsidio en dinero en caso de incapacidad por enfermedad.

· Un subsidio en dinero en caso de licencia de maternidad.

Régimen subsidiado: Acoge a la población sin empleo, contrato de trabajo o ingresos económicos, es decir considerada pobre y vulnerable, quien no tiene capacidad de pago que le permita cotizar al sistema (ingreso menor a dos salarios mínimos legales vigentes) por lo tanto quienes ingresan a él reciben subsidios totales o parciales, los cuales se financian con dos recursos fundamentales: las trasferencias de la nación a los departamentos y municipios y el Fondo de Solidaridad y Garantía, FOSYGA, que a su vez se nutre con una contribución equivalente a un punto de la cotización de los trabajadores del régimen contributivo que ganen más de cuatro salarios mínimos, y de aportes de la nación.

Las personas que ingresan al régimen subsidiado son escogidas por cada uno de los municipios o distritos, teniendo en cuenta unos criterios de priorización, así:

· Recién nacidos.

· Menores desvinculados del conflicto armado, bajo la protección del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar.

· La población del área rural y del área urbana de bajos recursos.

· Población indígena.

La selección y asignación de subsidios, la hacen las entidades ejecutoras de programas sociales del Estado a partir de la información de la base consolidada y certificada por el Departamento Nacional de planeación (DNP) y los otros instrumentos de focalización que utiliza el respectivo programa.

Cada municipio identifica la población potencial mediante la aplicación de la «encuesta sisbén» o Sistema de Selección de Beneficiarios a Programas Sociales (SISBEN), mediante el listado censal de las comunidades indígenas, mediante la certificación de la población infantil abandonada expedida por el ICBF, o mediante la identificación de la población indigente en los formatos establecidos o en los instrumentos que hagan sus veces.

El sistema de referencia y contra referencia es el conjunto de instituciones, normas y procedimientos que permiten el traslado, de usuarios, muestras para la realización de estudios, diagnósticos y reportes de los mismos entre un nivel de atención y otro y entre un prestador de servicios y otro, con el objetivo de garantizar la accesibilidad, oportunidad y seguimiento, en la atención de pacientes que necesitan atención en un nivel o sitio diferente. Según la complejidad de las patologías y la capacidad resolutiva de los diferentes prestadores de los servicios de la salud.

"Por referencia se entiende, la derivación del paciente entre un establecimiento de menor capacidad resolutiva hacia otro de mayor, menor o igual complejidad en la asistencia, complementación diagnóstica o terapéutica debido a que los recursos propios y disponibles de primera atención no permiten dar repuesta a las necesidades del paciente, en especial cuando estas requieren la intervención de personal especializado y tecnología avanzada y como contrarreferencia, la derivación de los pacientes en sentido inverso, en el cual se reenvía al establecimiento que refiere la información sobre los servicios prestados y las respuestas e indicaciones a las solicitudes de apoyo asistencial. Criterio este último que también se interpreta como referencia, cuando desde un nivel de alta complejidad se remite al enfermo a uno de menor nivel, en función de necesitar cuidados mínimos para su recuperación ante la naturaleza no compleja de su patología, o cuando se busca descongestionar los niveles de alta complejidad, sobre todo cuando se le vincula con los costos de atención dispensada.
Su objetivo persigue articular los establecimientos de salud según niveles de atención y grados de complejidad, ofreciéndose al usuario los servicios de atención en un nivel de recursos y tecnologías adecuada a sus necesidades, aplicando criterios de oportunidad, eficiencia y eficacia, para que de esta forma “al nivel adecuado llegue el paciente adecuado”.

Responsabilidad Civil: La prevención de los riesgos profesionales en el Sistema colombiano es responsabilidad del empleador. Así lo establecen entre otros, el Decreto Ley 1295 de 1994 en su Artículo 56 y la Circular Unificada de la Dirección Técnica de Riesgos Profesionales a través de los cuales se asigna al empleador la obligación de establecer y ejecutar de forma permanente el programa de salud ocupacional, dotar a los trabajadores de los elementos de protección personal idóneos para el ejercicio de su labor y garantizar que las mismas se realicen en ambientes de trabajo saludables.
En el momento en que ocurre un accidente de trabajo o se diagnostica una enfermedad profesional, el Sistema General de Riesgos Profesionales, a través de la ARP, pone a disposición del empleado accidentado todos sus beneficios. Es decir, se garantiza la prestación de todas las atenciones asistenciales que requiera el afiliado, buscando la reincorporación al aparato productivo del país. En ese lapso, y mientras le sea imposible desempeñar su actividad, asume el pago de los salarios que se vayan causando, y en caso de requerirlo, asume las indemnizaciones o las pensiones que la Ley contempla.

RESPONSABILIDAD LEGAL: Es la deuda u obligación de reparar o satisfacer por sí o por otro la consecuencia de un delito, culpa u otra causa legal. Un ejemplo seria la responsabilidad de un productor o de un distribuidor, por las condiciones en que produce o distribuye un producto, las cuales dan lugar a circunstancias de las que se deriva un daño o perjuicio a terceros.

Según sean las consecuencias jurídicas distinguimos tres clases de responsabilidad legal: penal, civil y administrativa.

Surge cuando el daño o perjuicio causado no tiene su origen en una relación contractual, sino en cualquier otro tipo de actividad.

La responsabilidad extra contractual: la podemos definir como "aquella que existe cuando una persona causa, ya por si misma, ya por medio de otra de la que responde, ya por una cosa de su propiedad o de que se sirve, un daño a otra persona, respecto de la cual no estaba ligada por un vínculo obligatorio anterior relacionado con el daño producido". Esta área del Derecho Civil también se conoce como delitos y cuasidelitos civiles (fuentes de las obligaciones). Las fuentes principales de las obligaciones extracontractuales son el hecho ilícito y la gestión de negocios.

Un caso de responsabilidad extracontractual es el que puede surgir por los daños y perjuicios causados a terceros como consecuencia de actividades que crean riesgos a personas ajenas a la misma (la conducción de un automóvil, el desarrollo de una actividad industrial, p.ej.)

Otro supuesto es el de la responsabilidad por daños causados por bienes propios: cuando se desprende un elemento de un edificio y causa lesiones a quien pasa por debajo; cuando alguien sufre un accidente por el mal estado del suelo... También se es responsable por los daños y perjuicios que originen los animales de los que se sea propietario.

La responsabilidad puede tener su origen en actos de otra persona, por la que debemos responder: un padre es responsable de los daños y perjuicios que cause su hijo menor de edad, un empresario por los que causen sus empleados.

Surge cuando el daño o perjuicio causado no tiene su origen en una relación contractual, sino en cualquier otro tipo de actividad.

La responsabilidad extra contractual, la podemos definir como "aquella que existe cuando una persona causa, ya por si misma, ya por medio de otra de la que responde, ya por una cosa de su propiedad o de que se sirve, un daño a otra persona, respecto de la cual no estaba ligada por un vínculo obligatorio anterior relacionado con el daño producido". Esta área del Derecho Civil también se conoce como delitos y cuasidelitos civiles (fuentes de las obligaciones). Las fuentes principales de las obligaciones extracontractuales son el hecho ilícito y la gestión de negocios.

Un caso de responsabilidad extracontractual es el que puede surgir por los daños y perjuicios causados a terceros como consecuencia de actividades que crean riesgos a personas ajenas a la misma (la conducción de un automóvil, el desarrollo de una actividad industrial, p.ej.)

Para hacer click en la Fuente: eumed.net

EPS

POS

IPS

SOAT

ECAT

ECAT

Regímenes del Sistema

Sistema de Referencia y Contra Referencia

Sistema de Referencia y Contra Referencia

Responsabilidad Civil.

Responsabilidad Legal

Responsabilidad Extra contractual

Responsabilidad Extracontractual